MIOMAS

¿Qué son los miomas uterinos?

Los miomas uterinos son tumores comunes, no cancerosos o benignos que se
desarrollan en la pared del útero. A cerca de un 30 por ciento de las mujeres en
edad fértil y entre un 20 y un 40 por ciento de las mujeres sobre 35 años se les
diagnostican miomas uterinos.
Los miomas uterinos pueden variar, en tamaño, desde una arveja hasta un
tamaño tan grande como un melón. En muchos casos existe más de uno. Los
miomas más pequeños a menudo no producen síntomas y no requieren un
tratamiento mayor a la observación regular del médico.
No hay causa conocida para los miomas uterinos. Sin embargo, los científicos
piensan que factores genéticos, hormonales y ambientales pueden contribuir a su
crecimiento.

¿Existen síntomas para los miomas uterinos?

Los síntomas varían de acuerdo a su ubicación, tamaño y cantidad de miomas
presentes. Estos síntomas incluyen:
• menstruaciones abundantes, prolongados y a veces expulsando coágulos;
• sangrado mensual irregular;
• dolor en la pelvis, presión o pesadez;
• dolor en la parte baja de la espalda;
• dolor en la parte de atrás de las piernas debido a que los miomas presionan
los nervios;
• dolor durante las relaciones sexuales;
• presión en la vejiga, lo que produce una necesidad constante de orinar;
• presión en los intestinos, lo que origina estreñimiento, gases e hinchazón;
• abdomen distendido.

¿Cómo se diagnostican los miomas uterinos?

A veces las mujeres no presentan síntomas asociados a los miomas uterinos y,
como resultado de ello, no saben que los tienen. Las mujeres pueden descubrir
que tienen miomas durante un examen ginecológico de rutina. El ginecólogo
puede detectar los miomas dependiendo de su tamaño a través de un examen
médico del abdomen de la mujer y del área de la pelvis.

Gre en wi ch H o s p i t a l

Causas

Los miomas uterinos son el tumor pélvico más común. Una de cada 5 mujeres puede tener miomas en sus años de fertilidad (el tiempo después de comenzar la menstruación por primera vez y antes de la menopausia).

Los miomas generalmente afectan a las mujeres después de más de 30 años de edad, ocurren poco en mujeres menores de 20 años y a menudo se encogen y no causan síntomas en las que han llegado a la menopausia. Son más comunes en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.

Se desconoce la causa de los miomas en el útero. Sin embargo, el crecimiento de los miomas uterinos parece depender de la hormona estrógeno. En tanto una mujer con miomas esté menstruando, éstos probablemente seguirán creciendo, por lo general de manera lenta.

Los miomas uterinos pueden ser tan diminutos que puede ser necesario un microscopio para verlos. Sin embargo, también pueden crecer hasta un gran tamaño, pueden llenar todo el útero y pesar varias libras. Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.

Los miomas a menudo se describen por su localización en el útero:

• Miometriales: en la pared muscular del útero
• Submucosos: justo bajo la superficie del revestimiento uterino
• Subserosos: justo bajo la cubierta externa del útero
• Pediculados: se presentan en un tallo o pedúnculo largo en la parte externa del útero o dentro de la cavidad del útero

Síntomas

Los síntomas más comunes de los miomas uterinos son:

• Llenura abdominal, gases o estreñimiento
• Sangrado entre períodos
• Aumento de la polaquiuria
• Sangrado menstrual abundante (menorragia), a veces con el paso de coágulos de sangre
• Períodos menstruales que pueden durar más de lo normal
• Calambres pélvicos o dolor con los períodos
• Sensación de llenura o presión en la parte baja del abdomen
• Dolor durante la relación sexual

Nota: a menudo no hay ningún síntoma.

Pruebas y exámenes

Un examen pélvico muestra un útero agrandado, de contorno irregular y con un aspecto tumoral. Este diagnóstico con frecuencia es confiable. En algunos casos, es difícil diagnosticar los miomas, especialmente en mujeres obesas. Los miomas uterinos se han confundido con:

• Embarazo
• Tumores ováricos
• Inflamación de las trompas de Falopio
• Adenomiosis uterina (una afección en la cual el revestimiento uterino se transforma en la pared muscular del útero)

Se puede realizar una ecografía transvaginal o una ecografía pélvica para confirmar el diagnóstico de miomas. Algunas veces, se utiliza una resonancia magnética de la pelvis para confirmar el diagnóstico.

Es posible que sea necesario realizar una biopsia endometrial (biopsia del revestimiento del útero) o una laparoscopia para descartar cáncer.

Tratamiento

El tratamiento depende de diversos factores, como:

• Edad
• Salud general
• Gravedad de los síntomas
• Tipo de miomas
• Si usted está en embarazo
• Si desea tener hijos en el futuro

Algunas mujeres simplemente pueden necesitar exámenes pélvicos o ecografías de vez en cuando para vigilar el crecimiento del mioma.

El tratamiento para los síntomas de los miomas puede abarcar:

• Pastillas anticonceptivas (anticonceptivos orales) para ayudar a controlar los períodos menstruales abundantes
• Dispositivos intrauterinos (DIU) que liberen la hormona progestágeno para ayudar a reducir el sangrado abundante y el dolor
• Suplementos de hierro para prevenir la anemia debido a los períodos abundantes
• Antinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno o el naprosín, para cólicos o dolor

Se puede emplear la hormonoterapia --agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés) o inyecciones de Depo Leuprolide-- para ayudar a reducir el tamaño de los miomas. Este medicamento reduce la producción de las hormonas estrógeno y progesterona. La terapia se utiliza durante un período de tiempo corto ya sea antes de la cirugía para extirpar un mioma o cuando una mujer está esperando llegar a la menopausia pronto. Los efectos secundarios abarcan sofocos y resequedad vaginal.

La cirugía y los procedimientos empleados para tratar los miomas abarcan:

• Extirpación histeroscópica de los miomas: este procedimiento ambulatorio puede ser necesario para mujeres con miomas que crecen dentro de la cavidad uterina. En este procedimiento, se introduce una pequeña cámara e instrumentos a través del cuello uterino dentro del útero para retirar los miomas.
• Embolización de las arterias uterinas: este procedimiento detiene el suministro de sangre al mioma, haciendo que muera y se encoja. Este procedimiento no se emplea para tratar miomas grandes. Las mujeres que posiblemente deseen quedar en embarazo en el futuro NO deben someterse a este procedimiento.
• Miomectomía: con esta cirugía se extirpan los miomas y, generalmente, es el procedimiento elegido para las mujeres que desean tener hijos, ya que por lo general se puede preservar la capacidad de procrear. Otra de las ventajas de la miomectomía es que controla el dolor o el sangrado excesivo que experimentan algunas mujeres afectadas por dichos miomas uterinos. Se pueden desarrollar más miomas después de la miomectomía.
• Histerectomía: esta cirugía invasiva puede ser una opción si los medicamentos no funcionan y otras cirugías y procedimientos no son una opción.

Pronóstico

Algunas mujeres con miomas no tienen ningún síntoma y es posible que no necesiten tratamiento.

Durante un embarazo, los miomas existentes pueden crecer debido al incremento del flujo sanguíneo y de los niveles de estrógeno, pero generalmente vuelven a su tamaño original después del nacimiento del bebé.

Posibles complicaciones

Los miomas pueden causar complicaciones en el embarazo, aunque se cree que el riesgo es pequeño:

• La mayoría de las mujeres puede llevar el embarazo a término, pero algunas de ellas terminan dando a luz en forma prematura, debido a que no hay espacio suficiente en el útero.
• Algunas mujeres embarazadas que presentan miomas pueden necesitar una cesárea dado que estos miomas pueden bloquear ocasionalmente la vía del parto o hacer que el bebé quede mal posicionado.
• Algunas mujeres embarazadas que presentan miomas tienen sangrado abundante inmediatamente después de dar a luz.

Otras complicaciones de los miomas abarcan:

• Dolor intenso o sangrado excesivamente abundante que puede requerir una cirugía urgente.
• Un mioma pediculado que puede resultar retorcido y causar un ensortijamiento en los vasos sanguíneos que irrigan el tumor (este tipo de mioma puede necesitar cirugía).
• Anemia (que puede ser severa si el sangrado es muy abundante)
• Infecciones urinarias si la presión del mioma impide que la vejiga se vacíe por completo.
• Cambios cancerosos, llamados leiomiosarcoma (en raras ocasiones)
• Infertilidad (rara vez)

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si:

• Se presentan cambios graduales en su patrón menstrual, como flujo más abundante, aumento de los cólicos o sangrado entre períodos.
• Se presenta llenura o pesadez en la parte inferior del abdomen.

LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCION

La insuficiencia cardíaca crónica es la vía final común de muchas de las enfermedades cardíacas. Su prevalencia está aumentando debido el envejecimiento de la población y el aumento de la supervivencia de pacientes afectados de otras enfermedades, como la coronaria o la hipertensión arterial. A pesar de los avances realizados en el tratamiento persisten todavía tasas elevadas de mortalidad y morbilidad. Este tipo de ICC con función sistólica conservada es más frecuente en pacientes ancianos y en mujeres, que puede contribuir a explicar su mal pronóstico^.(1)

La insuficiencia cardíaca diastólica, representa entre el 30 % y el 50% de todos los casos de insuficiencia cardíaca, y su pronóstico es tan desfavorable como el de la insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimida. Hay estudios que indican que 1 de cada 3 pacientes con insuficiencia cardíaca tiene fracción de eyección normal o casi normal. La disfunción diastólica puede definirse como la condición en la cual, para mantener gasto cardíaco normal, la presión de llenado se encuentra aumentada. Por tanto, pacientes con disfunción diastólica pueden manifestar una variedad de síntomas, desde disnea de esfuerzo hasta insuficiencia cardíaca avanzada.

Existen criterios clínicos diagnósticos de insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada (mayor del 40-50%).
La mortalidad es de 5 a 8% anual, comparando con 10 a 15 % de pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. En el caso de insuficiencia cardíaca sistólica la mortalidad está en relación con la edad y a la presencia de enfermedad coronaria. La morbilidad es similar para ambos tipos de insuficiencia cardíaca.
El tratamiento se basa en la identificación y el tratamiento de su etiología (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica), el control de la frecuencia cardíaca y el alivio de la congestión, por lo que la combinación de diuréticos a dosis bajas, antihipertensivos bradicardizantes (bloqueadores beta, antagonistas del calcio) y antagonistas de la angiotensina en la actualidad parece ser la mejor estrategia terapéutica.

CONCEPTO

El término inicialmente utilizado para los pacientes que sufrían insuficiencia cardíaca con contractilidad normal o casi normal, de insuficiencia cardíaca diastólica ha sido controversial y la mayoría de los autores prefirió usar el término de insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada o preservada. El diagnóstico exige la presencia de un síndrome clínico de ICC junto a la demostración objetiva de una alteración diastólica aislada o predominante, con una FEVI normal o casi normal, sin exigir la demostración de una alteración diastólica.⁽¹⁾

La hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la senilidad son las causas más comunes de disfunción diastólica. La miocardiopatía hipertensiva es responsable de un tercio de las hospitalizaciones por fallo cardíaco y de un 50% de los casos de edema agudo pulmonar que se presentan a la sala de emergencia sin hipotensión. La hipertensión arterial crónica aumenta el estrés parietal e induce la hipertrofia de los sarcómeros en paralelo, incrementando el grosor parietal. Factores humorales, como el aumento de la angiotensina II y de las concentraciones circulantes de insulina, se han relacionado con desarrollo de hipertrofia del miocardio y con el incremento de la expresión de colágeno tipo II en la matriz extracelular. La hipertrofia muscular y el aumento en el grosor de la matriz colágena evitan la dilatación progresiva y mantienen estable el estrés parietal pero, al mismo tiempo, causan disminución en la distensibilidad. Además tanto la presencia de isquemia aguda como el aumento abrupto en la presión arterial resultan en un aumento aún mayor de la rigidez ventricular y en las presiones de llenado, contribuyendo al desarrollo del síndrome de edema agudo pulmonar.

En la miocardiopatía dilatada idiopática existen alteraciones de la relajación, la distensibilidad y la función auricular.

En la pericarditis constrictiva, el engrosamiento del pericardio causa una disminución en la distensibilidad, con aumento de la interdependencia entre ambos ventrículos. La pericarditis constrictiva es la única causa de disfunción diastólica donde la relajación ventricular es normal.

Otros factores son la fibrilación auricular, la discontinuidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, anemia, insuficiencia renal crónica, el uso de DAINES o tiazolidinedionas.

FISIOPATOLOGIA.

La función diastólica está determinada por las propiedades elásticas del ventrículo y el proceso de relajación activa. Las anormalidades en las propiedades elásticas pasivas son causadas por aumento de la masa miocárdica y alteraciones de la red de colágeno extramiocárdica. Los efectos de la relajación inadecuada puede llevar al agarrotamiento del ventrículo, con disminución de la curva de presión con respecto a la del volumen, reducción de la compliance cardíaca, se altera el tiempo de llenado y la presión diastólica se eleva. En estas circunstancias un incremento del volumen sanguíneo o del tono venoso, o estrechez arterial puede causar aumento de la presión auricular izquierda y venosa pulmonar, y conducir a un edema agudo de pulmón.

Los pacientes con disfunción diastólica tienen intolerancia al ejercicio por dos razones. Primero la presión elevada en el ventrículo izquierdo en la diástole y en las venas pulmonares causa una reducción en la compliance pulmonar con aumento del trabajo respiratorio y aparición de disnea. Segundo, el inadecuado rendimiento cardíaco durante el ejercicio puede ocasionar fatiga muscular de los miembros inferiores y músculos respiratorios accesorios_.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La Sociedad Europea de Cardiología propuso 3 criterios obligatorios y simultáneos: 1) presencia de síntomas y signos de ICC; 2) función sistólica ventricular izquierda normal o sólo ligeramente alterada, y 3) evidencia de alteración de la relajación, distensibilidad, llenado o rigidez del ventrículo izquierdo. El diagnóstico clínico exige el cumplimiento de los criterios de Framingham u otra clasificación validada. El límite para considerar normal la FEVI ha sido del 45% para la Sociedad Europea de Cardiología. Una crítica a los criterios europeos es la relativa a la baja fiabilidad, sensibilidad y especificidad de la determinación de alteraciones de la función diastólica.

La tendencia actual mayoritaria es a obviar la necesidad del estudio de la función diastólica, y definir como ICC diastólica los casos con criterios clínicos de insuficiencia cardíaca y FEVI superior al 45-50%.^(1,2)

Las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association sugieren que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica está basado en el hallazgo de signos y síntomas típicos de insuficiencia cardíaca en pacientes que tienen fracción de eyección normal, sin anomalías valvulares en el ecocardiograma. Estas guías utilizan el término de insuficiencia cardíaca en posición al de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.⁽³⁾

Vasan y Levy sugieren criterios específicos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca definida, probable y posible. Los criterios para insuficiencia cardíaca definida son presencia de fracción de eyección anormal, episodio de insuficiencia cardíaca dentro de los tres días previos, y evidencia objetiva de insuficiencia diastólica (relajación ventricular anormal, anormal llenado o distensibilidad medida durante el cateterismo).

Dra. Mariana Correa; Dr. Antonio Rafael Sanchez de Coll;
Dr. Esteban Daniel Villegas, Hector Rodolfo Salazar.

Conceptos actuales en disfunción diastólica

La disfunción diastólica (DD) es frecuente en pacientes con hipertensión, enfermedad cardiaca valvular, cardiomiopatía hipertrófica o restrictiva y en una amplia variedad de enfermedades, especialmente taquicardia e isquemia. Su prevalencia es alta en pacientes de edad avanzada y se asocia generalmente, con baja mortalidad pero alta morbilidad. La fisiopatología de la disfunción diastólica incluye retraso en la relajación miocárdica, el deterioro del llenado ventricular izquierdo y/o aumento de la rigidez ventricular. Estas condiciones provocan un incremento en la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y de la presión capilar pulmonar lo que se traduce en congestión pulmonar. El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca diastólica requiere de tres criterios: (1) la presencia de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, (2) fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal o ligeramente reducida (FEVI 50%) y (3) incremento en las presiones de llenado diastólico. La evaluación de la función diastólica puede realizarse por varios métodos no invasivos (ecocardiograma 2D y ecocardiograma Doppler, Doppler color en modo M, Doppler tisular, IRM cardiaca y ventriculografía conde radionúclidos) y técnicas invasivas (micromanometría, angiografía y conductancia). La ecocardiografía Doppler es el método más útil para la evaluación de la función diastólica. El patrón de flujo transmitral es fácil de determinar y permite clasificar a los pacientes en patrón de llenado normal (E > A), en patrón de retraso de la relajación (S <>> A). El pronóstico de la insuficiencia cardiaca diastólica es mejor que el de la insuficiencia cardiaca sistólica. El diagnóstico precoz modifica la historia natural de la enfermedad y disminuye la progresión de disfunción diastólica a insuficiencia cardiaca y muerte. No existe un tratamiento específico para mejorar la función diastólica. Sin embargo, existe evidencia de que los calcioantagonistas, betabloqueadores, inhibidores de la ECA y bloqueadores de AT2, y el óxido nítrico pueden ser de utilidad. El tratamiento de las comorbilidades es el aspecto más importante del abordaje terapéutico.

Carrillo ER, Contreras CNA

METODOS DIAGNOSTICOS

El diagnóstico de disfunción diastólica requiere un análisis integral de la historia, el examen físico y los resultados de varias pruebas diagnósticas.

La fiabilidad de estos para diferenciar la ICC sistólica de la diastólica es muy pobre. En casos de sospecha por criterios clínicos de insuficiencia cardíaca es imprescindible realizar un ecocardiograma Doppler u otro estudio de función ventricular (ventriculografía isotópica) para determinar el valor exacto de la fracción de eyección.

Es importante excluir la presencia de enfermedad pulmonar, anemia, tirotoxicosis y enfermedad coronaria o valvular. La radiografía de tórax y las pruebas de espirometría pueden establecer el diagnóstico de disnea de causa pulmonar.

Ha cobrado un gran valor diagnóstico la determinación de los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP y NT-proBNP). Las concentraciones de BNP están elevadas en pacientes con disfunción diastólica y se correlacionan con la alteración de los índices de función diastólica. En los casos en los que existen alteraciones moderadas de la función pulmonar, los valores circulantes del péptido natriurético (BNP) pueden ayudar a determinar si la causa de la disnea es una enfermedad pulmonar o un fallo cardíaco ya que, en este último, el BNP suele estar elevado.⁽³⁾

Actualmente, la ecografía es la técnica más completa para establecer el diagnóstico y el mecanismo de la función diastólica. El ecocardiograma bidimensional permite detectar la dilatación de la aurícula izquierda y la función sistólica ventricular, contribuyendo a establecer la causa y la cronicidad de la disfunción diastólica. La ecocardiografía bidimensional también permite evaluar la distensión de las venas cavas y hepáticas, siendo útil para estimar la presión auricular derecha. Además la ecocardiografía permite diagnostica insuficiencia mitral o aórtica aguda, o pericarditis constrictiva que suelen estar asociados a signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección anormal.

Una vez obtenida la información anatómica, el Doppler permite obtener la velocidad de llenado ventricular.⁽⁵⁾

La resonancia magnética cardíaca, pueden tener en el futuro un papel importante en la valoración de la anatomía y la función cardíacas, junto a la tomografía de alta resolución son útiles para evaluar el grosor del pericardio en ciertos pacientes en los que se sospecha un diagnóstico de pericarditis constrictiva.

El cateterismo permite establecer con precisión las presiones de llenado, la constante de relajación y, en combinación con medidas simultánes de volumen, puede también determinar la distensibilidad ventricular. La ventriculografía isotópica puede emplearse para obtener el tiempo y la velocidad de llenado. Sin embargo, este método ha sido reemplazado por la ecografía Doppler que ofrece, además, información anatómica.

TRATAMIENTO

A pesar de la prevalencia de la insuficiencia cardíaca diastólica, hoy día no se han completado estudios aleatorizados para determinar el efecto de agentes terapéuticos específicos para el tratamiento de este síndrome. En tanto no haya más datos el tratamiento de la ICC diastólica o con función sistólica conservada es puramente sintomático y etiológico. Es importante el control de la presión arterial y de la frecuencia ventricular, así como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la isquemia miocárdica.

El manejo de la insuficiencia cardíaca diastólica tiene dos objetivos principales, revertir las consecuencias de la disfunción diastólica (congestión venosa, intolerancia al ejercicio) y eliminar y reducir los factores responsables de la disfunción diastólica.

El edema agudo de pulmón, con o sin signos de congestión venosa puede ser tratado con aportes de oxígeno, morfina, nitroglicerina y diuréticos por vía parenteral, pero hay que usarlos con precaución, utilizando dosis bajas, para evitar la hipotensión y otros síntomas de bajo gasto. ^{(1, 3, 6)}

Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio y de la angiotensina sobre los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con ICC diastólica. El efecto de la digital en pacientes en ritmo sinusal es dudoso; en casos de isquemia puede ser desfavorable y producir una sobrecarga de calcio en la diástole.

La disminución de la presión arterial con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueadores de los canales del calcio en pacientes con cardiopatía hipertensiva son efectivos, causando remodelación al reducir el grosor de la pared y la masa ventricular y, por tanto, ocasionando un aumento de la distensibilidad.

En casos de hipertensión severa que no responde al manejo inicial puede requerir tratamiento parenteral, como nitroprusiato de sodio.

En ciertos pacientes con cardiopatía hipertrófica, el verapamilo ha demostrado mejorar la relajación ventricular. Sin embargo, en pacientes con cardiopatías dilatadas y restrictivas, el efecto suele ser opuesto, causando un deterioro en la función diastólica y un aumento en las presiones de llenado.⁽⁷⁾

Los IECA suelen mejorar la relajación y la distensibilidad en pacientes con disfunción diastólica, independientemente de la fracción de eyección.

La taquicardia provoca aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y disminuye la perfusión coronaria, en ausencia de enfermedad coronaria. El control de la frecuencia cardíaca y el mantenimiento del ritmo sinusal permiten optimizar el llenado ventricular. El tratamiento con bloqueadores beta es efectivo no sólo por estos mecanismos, sino también por un efecto inhibitorio neurohormonal. La estimulación crónica por catecolaminas conlleva el desarrollo de fibrosis intersticial y, por tanto, el uso de bloqueadores beta a largo plazo resulta en aumento de la distensibilidad. _.^(1,7,8)

Estos pacientes tienen tiempo de relajación incompleta, con un aumento resultante en la presión diastólica. Entonces el desarrollo de fibrilación auricular, especialmente si la respuesta ventricular es rápida, puede resultar en edema e hipotensión, y en algunos casos requerir cardioversión eléctrica urgente. No hay datos que soporten el uso de otros agentes farmacológicos o estrategia, pero los bloqueantes beta o cálcicos pueden ser usados para prevenir la taquicardia o disminuir la frecuencia cardíaca en pacientes con fallo diastólico

Se ha asociado el candesartan a una disminución del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y de muertes de causa cardíaca, sin disminución del riesgo de stroke, infarto de miocardio ni de revascularización coronaria.^{(1, 9, 10)}

Si la isquemia miocárdica contribuye al fallo diastólico las técnicas percutáneas y la cirugía de revascularización estarían indicadas

PRONOSTICO

El pronóstico de la ICC con función sistólica conservada es ligeramente menos ominoso que el de la ICC con función sistólica deprimida; la mortalidad anual de los pacientes con ICC diastólica es del 5 al 8% en comparación con el 10 al 15% de los pacientes con ICC sistólica. La presencia de enfermedad coronaria, la edad y el valor de corte de la FEVI son factores importantes para el pronóstico; cuando se excluye a los pacientes con cardiopatía isquémica, la mortalidad anual de la ICC diastólica baja al 2-3%. En los pacientes de más de 70 años que tienen ICC, la mortalidad es absolutamente similar, independientemente del valor de la FEVI. La supervivencia en mujeres con ICC no varía en relación con la FEVI ^{(11, 12)}

CONCLUSIONES

La disfunción diastólica tiene importancia en el desarrollo de síntomas y en la respuesta al tratamiento en pacientes con fracción normal, también tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas en el fallo cardíaco sistólico. La ecografía permite establecer el diagnóstico, la gravedad y el mecanismo específico en la mayoría de los pacientes.

El tratamiento inicial está dirigido a reducir el estado de congestión y a eliminar o reducir los factores de riesgo, incluyendo hipertensión, taquicardia e isquemia, que predisponen a la disfunción diastólica. A pesar de que existen pocos datos publicados se recomiende la restricción de sal, uso de diuréticos con precaución, IECA o ARA II para el control de la presión arterial. Si la presión no es controlada, o existe taquicardia asociada puede ser útil la adición de beta bloqueantes

ENZIMAS

La alimentación es una parte fundamental de nuestra vida, ya que si no nos preocupamos de ella en una forma muy minuciosa, podríamos sufrir enfermedades de diferentes tipos. Es por esta razón que es necesario mantener una alimentación completamente balanceada, y rica en todo tipo de vitaminas y minerales que nos ayudarán a mantener nuestro cuerpo y mente en una forma sana, es importante combinar la buena dieta, con ejercicio complementario, ya que si no cumplimos con estos requisitos, no podremos disfrutar de un cuerpo sano y por consiguiente, mente sana. En este trabajo, se ha recopilado bastante material con todas estas necesidades del cuerpo, centrándonos más precisamente en las enzimas necesarias en nuestra dieta, con sus funciones y nombres científicos; y sobre las diferentes vitaminas, con un breve resumen de su historia y más minuciosamente en su importancia dentro del organismo, con ejemplos claros de enfermedades que se pueden producir por falencias de estas, interacciones entre estas y otras sustancias, describiendo en detalle, cuales son las que inhiben o debilitan su absorción y calidad dentro del organismo; y cuales son las fuentes naturales que contienen estas diferentes vitaminas, y cuales son las dosis diarias recomendadas tanto para hombres como para mujeres, de cada una de estas vitaminas

Función de las enzimas
Las enzimas son proteínas que catalizan todas las reacciones bioquímicas. Además de su importancia como catalizadores biológicos, tienen muchos usos médicos y comerciales.
Un catalizador es una sustancia que disminuye la energía de activación de una reacción química. Al disminuir la energía de activación, se incrementa la velocidad de la reacción.
La mayoría de las reacciones de los sistemas vivos son reversibles, es decir, que en ellas se establece el equilibrio químico. Por lo tanto, las enzimas aceleran la formación de equilibrio químico, pero no afectan las concentraciones finales del equilibrio.

Clasificacion de las enzimas:
a.-Clasificación de las enzimas de acuerdo a su complejidad
De acuerdo a su complejidad las enzimas se clasifican como:
Simples: formadas por una o màs cadenas polipetìdicas.
Conjugadas: Contienen por lo menos un grupo no proteico enlazado ala cadena polipetìdica.
En las proteínas conjugadas podemos distinguir dos partes:
Apoenzima: Es la parte polipeptídica de la enzima.
Cofactor: Es la parte no proteica de la enzima.
La combinación de la apoenzima y el cofactor forman la holoenzima.

Los cofactores pueden ser:
*Iones metálicos: Favorecen la actividad catalítica general de la enzima, si no están presentes, la enzima no actúa. Estos iones metálicos se denominan activadores.
*La mayoría de los otros cofactores son coenzimas las cuales generalmente son compuestos orgánicos de bajo peso molecular, por ejemplo, las vitaminas del complejo “B” son coenzimas que se requieren para una respiración celular adecuada.

b.-Clasificación de las enzimas según su actividad.
Tipo de enzimas
Hidrolasas
Catalizan reacciones de hidrólisis. Rompen las biomoléculas con moléculas de agua. A este tipo pertenecen las enzimas digestivas.
Isomerasas
Catalizan las reacciones en las cuales un isómero se transforma en otro, es decir, reacciones de isomerización.
Ligasas
Catalizan la unión de moléculas.
Liasas
Catalizan las reacciones de adición de enlaces o eliminación, para producir dobles enlaces.
Oxidorreductasas
Catalizan reacciones de óxido-reducción. Facilitan la transferencia de electrones de una molécula a otra. Ejemplo; la glucosa, oxidasa cataliza la oxidación de glucosa a ácido glucónico.
Tansferasas
Catalizan la transferencia de un grupo de una sustancia a otra. Ejemplo: la transmetilasa es una enzima que cataliza la transferencia de un grupo metilo de una molécula a otra.

Actividad enzimática
La sustancia sobre la cual actúa una enzima se llama sustrato.
Los sustratos son específicos para cada enzima:La sacarosa es el sustrato de la sacarasa que actúa rompiéndola en sus componentes.
Las enzimas actúan de acuerdo con la siguiente secuencia: La enzima (E) y el sustrato(S) se combinan para formar un complejo intermedio enzima sustrato (E-S), el cual se descompone formando un producto y regenerando la enzima.
El grado de especificidad de las enzimas es muy alto, pueden distinguir incluso entre diferentes tipos de isómeros. Se cree que la especificidad de la enzima es debido a la forma particular de una pequeña parte conocida como sitio activo, la cual se fija a la contraparte complementaria en el sustrato.

Factores que afectan la actividad enzimática.
Concentración del sustrato.- A mayor concentración del sustrato, a una concentración fija de la enzima se obtiene la velocidad máxima. Después de que se alcanza esta velocidad, un aumento en la concentración del sustrato no tiene efecto en la velocidad de la reacción.
Concentración de la enzima.- Siempre y cuando haya sustrato disponible, un aumento en la concentración de la enzima aumenta la velocidad enzimática hacia cierto límite.
Temperatura.- Un incremento de 10°C duplica la velocidad de reacción, hasta ciertos límites. El calor es un factor que desnaturaliza las proteínas por lo tanto si la temperatura se eleva demasiada, la enzima pierde su actividad.
pH.- El pH óptimo de la actividad enzimática es 7, excepto las enzimas del estómago cuyo pH óptimo es ácido.
Presencia de cofactores.- Muchas enzimas dependen de los cofactores, sean activadores o coenzimas para funcionar adecuadamente. Para las enzimas que tienen cofactores, la concentración del cofactor debe ser igual o mayor que la concentración de la enzima para obtener una actividad catalítica máxima.

Segun Li chung Yun:
Las enzimas son el principio de la vida
Li Chung Yun murió en 1930, algunos escritores aseguran que a la edad de 156 años . Li Chung fue profesor por muchos años en una Universidad China y viajó a Londres a enseñar a los estudiantes de medicina de la época.
Los estudiantes siempre se asombraban de este hombre que no parecía tener más de 50 años. Li Chung vivió en una dieta de alimentos crudos, frutas, vegetales y sus jugos, además de algunas hierbas con las que implementaba su buena salud. Sobre todo, aplicaba el principio proclamado por Hipócrates (el padre de la medicina) "Deja que tus alimentos sean tu medicina y que tu medicina sea tus alimentos."
El Dr Bernard Jensen, reconocido nutricionista a nivel mundial y autor del libro "Foods that Heal" (Comidas que Curan) y muchos otros, actualmente cerca de los 100 años de edad, asegura que necesitamos comer una variedad de proteínas, almidones, frutas, vegetales y jugos para prevenir la enfermedad y construir la salud.
Los Drs. Chung y Jensen, coinciden en que las enzimas son parte importante del "principio de la vida" y determinantes de nuestra longevidad. Las enzimas son moléculas proteicas especializadas que catalizan o aceleran miles de reacciones bioquímicas en cada célula, tejido, órgano o sistema. Aproximadamente 1000 enzimas han sido estudiadas en el cuerpo humano, encargadas de las respuestas de la temperatura corporal, contracción muscular, conducción nerviosa, excreción de orina, intercambio de gases en el pulmón, utilización de oxigeno por la células, reparación celular, crecimiento celular y prácticamente cada función que la célula realiza. Las enzimas son fundamentales para que el organismo trabaje eficientemente, asegurando que las células reciban todos los nutrientes necesarios para sus funciones.
Clasificándolas de un modo muy general, podemos nombrar 3 tipos de enzimas:
Enzimas digestivas: metabolizan los alimentos. Proteasa (proteínas), amilasa (almidones) y lipasa (grasas).
Enzimas metabólicas: presentes en cada célula del cuerpo. Ayudan a limpiar el organismo de deshechos metabólicos y toxinas, proveen energía, reparan las células y luchan en contra de la infección
Enzimas de los alimentos: presentes en comidas crudas. Ayudan en la digestión y aumentan el funcionamiento de enzimas metabólicas y digestivas (en su mayoría destruidas cuando los alimentos son cocinados).

Estudios científicos en tejidos de personas jóvenes y personas de edad avanzada muestran que los tejidos y células de la gente joven, tienen 10 veces más enzimas que los tejidos y células de la gente mayor. Si los niveles de enzimas están disminuidos, los procesos de reparación celular y de defensa (sistema inmune) no se llevan a cabo eficientemente y el proceso de envejecimiento celular se acelera. La naturaleza ha incorporado enzimas especializadas en cada alimento natural que consumimos, para que el organismo pueda metabolizarlos. Las enzimas actúan en conjunto con otros nutrientes como algunos minerales, que si no esta presentes no sera posible que la enzima desempeñe su trabajo.Con la alimentación altamente procesada de la sociedad contemporánea, hay muchas enzimas que son destruidas con el procesamiento o al cocinar los alimentos (el calor las destruye). En este caso, el cuerpo tendrá que suplir estas enzimas y con el tiempo pueden depletarse. Los alimentos que no son metabolizados adecuadamente por la falta de enzimas, no "desaparecen" como por arte de magia. Pueden almacenarse como grasa, aumentar los depósitos de colesterol en las arterias (aterosclerosis), aumentar el moco en el sistema respiratorio y dar más trabajo al hígado en sus procesos de detoxificación. Con niveles adecuados de enzimas el control del peso será más fácil (estudios han demostrado la deficiencia de enzimas como la amilasa y lipasa en pacientes obesas), el sistema inmune trabajará mejor (prevención natural de enfermedades crónicas-cáncer) y tendremos una vida más larga y saludable.

Las enzimas y la digestión.
Ptialina.-Actua sobre los almidones, proporciona Mono y disacàridos y se produce en la boca en las glandulas salivares
Amilasa.- Actua sobre los almidones y los azúcares, proporciona Glucosa se produce en El estómago y páncreas.
Pepsina.- Actua sobre las proteínas, proporciona Péptidos y aminoácidos y se produce en El estómago.
Lipasa.- Actua sobre Las grasas, proporciona Acidos grasos y glicerina y se produce en el Páncreas e intestino.
Lactasa.- Actua sobre La lactosa de la leche, proporciona Glucosa y galactosa y se produce en el Intestino (su producción disminuye con el crecimiento).

La deficiencia de enzimas puede empeorar algunos padecimientos:
Amilasa: cambios de humor, fatiga, alergias, depresión
Proteasa: cándida, gingivitis, insomnio
Lipasa: acné, psoriasis
Combinación de las anteriores: fatiga crónica, alergias, frecuentes resfriados
La única manera de recibir las enzimas es a través de los alimentos, preferiblemente frutas y vegetales crudos o cocinados al vapor por corto tiempo y los jugos de frutas y vegetales en su forma natural. Las enzimas tomadas como suplemento son destruidas en el estómago y el intestino delgado, digeridas como cualquier otra proteína. La única excepción a esas son las enzimas digestivas indicadas a veces a personas con problemas de la digestión.

Aplicaciones de las enzimas
Algunas aplicaciones de las enzimas hidrolíticas:
Adelgazamiento de almidones
Tratamiento de desechos
Maduración de frutas
Envejecimiento deseable de algunos productos cárnicos
Curar algunas variedades de queso
Prevenir turbiedad en la cerveza
Texturización de dulces y postres
Tratamiento de heridas
Aplicaciones textiles

Aplicaciones Médicas de varias enzimas
La lisozima.- se utiliza como antibacterial pues hidroliza los mucopolisacáridos de la pared celular de varias partículas gram positivas .
La tripsina.- suele usarse como agente antiinflamatorio y como agente limpiador en heridas La glucosa oxidasa.- se utiliza en pruebas clínicas de detección de niveles de glucosa, haciéndose la prueba ya sea en sangre o en orina
La lisozima.- se utiliza también para el tratamiento de algunas úlceras, esclerosis múltiple, algunos padecimientos de la piel e infecciones post-operatorias
La hialuronidasa.- se usa como un facilitador digestivo
La estreptokinasa.- es empleada como agente antiinflamatorio
La asparaginasa.- se considera un agente anticancerígeno

EL CLORURO DE MAGNESIO

El magnesio produce el equilibrio mineral, reanima los órganos en sus funciones (catalizadoras) como los riñones para eliminar el ÁCIDO URICO. En la artrosis descalcifica hasta la fina membrana en las articulaciones y las esclerosis calcificada para evitar INFARTOS, purificando la SANGRE, vitaliza el CEREBRO, devuelve y conserva la juventud hasta edad avanzada.

El Magnesio es, de todos los minerales, el menos DISPENSABLE; después de los 40 años el organismo comienza a absorber cada vez menos magnesio en su alimentación, produciendo vejez y enfermedades.

POR ESO DEBE SER TOMADO DE ACUERDO CON LA EDAD

De los 40 a los 55 años: . . . . . . . MEDIA DOSIS

De los 55 a los 70 años: . . . . . . . UNA DOSIS DE MAÑANA

De los 70 a los 100 años: . . . . . . UNA DOSIS DE MAÑANA Y OTRA POR LA NOCHE.

Atenciòn

Para las personas de la ciudad, con alimentación de baja calidad, refinados y enlatados, deben consumir un poco más. Para las personas del campo las dosis pueden ser un poco menores.

El Magnesio no crea Hàbito, pero al dejar de consumirlo pierde uno la protección. No conseguirá una persona escapar de todos los males simplemente por tomar magnesio, pero al consumirlo hará que todo sea más llevadero y saludable.

El Magnesio no es remedio, sí un alimento sin ninguna contraindicación, ni incompatible con cualquier medicamento simultáneo. El adulto precisa complementar su cantidad necesaria de magnesio de la forma antes indicada.

Las dosis indicadas son las mínimas. Tomar magnesio para una enfermedad determinada equivale a reordenar todo el organismo, consiguiéndose de esta forma una cura integral.

CASOS APLICABLES:

Columna, nervio ciático, calcificación, sordera por calcificación: tomar una dosis por la mañana, otra por la tarde y otra por la noche. Una vez obtenida la cura deberá continuar con el magnesio para evitar el regreso de la enfermedad, en forma preventiva.

Artrosis.- El ácido úrico se deposita en las articulaciones del cuerpo especialmente en los dedos que se hinchan, es porque los riñones están fallando por falta de magnesio. TENGA CUIDADO PORQUE UN RIÑON PUEDE ESTAR DETERIORADO. Tomar una dosis por la mañana. Si en 20 días no se siente mejoría y no se siente normalizarse, entonces se toma una dosis por la mañana y otra por la noche. Después continuar con la dosis preventiva.

Las Propiedades del Cloruro de Magnesio:

Prostata.- Hay casos en que la próstata vuelve a su total normalidad. Tomar 2 dosis por la mañana, 2 dosis por la tarde y 2 dosis por la noche. Al conseguir mejoría, tomar la dosis preventiva.

Achaque de la velez.-Rigidez, calambres, temblores, arterias duras, falta de actividad cerebral. Tomar una dosis por la mañana, por la tarde y por la noche.

Càncer.-Todos nosotros tenemos en grado moderado. Consiste en células malformadas por causa de alguna sustancia o presencia de partículas tóxicas. Estas células no se armonizan con las sanas pero son inofensivas sólo hasta cierta cantidad, que el MAGNESIO consigue combatir fácilmente vitalizando las células sanas. Todo el proceso canceroso lento, no causa ningún dolor de alerta hasta aparecer el tumor, virus muy variado, que invade las células sanas en ramificaciones. Ahí el MAGNESIO, cuando la enfermedad ya está avanzada, puede apenas frenar un poco la acción del mismo, pero ya no lo cura. Existen indicios de que en el cáncer de mamas, para que no degenere y forme un tumor maligno, el MAGNESIO actúa como el mejor preventivo.

Deben de tomar el Cloruro de Magnesio como Preventivo.- Si el cuerpo está normalmente mineralizado, está libre de casi todas las enfermedades.

Silplemente, imprescindible

El magnesio es el octavo elemento más abundante en la Tierra, el segundo -tras el sodio- en el mar y el quinto más abundante del organismo humano.

Es, además, un componente esencial del tejido animal y vegetal ya que está presente en todas las células; lo que explica su presencia en nuestra alimentación.

El magnesio capta la energía solar y la potencia, formando compuestos químicos que los organismos son después capaces de sintetizar. Al mismo tiempo, permite liberar el oxígeno necesario para las funciones respiratorias.

¿Que sucede con su carencia?

Este mineral es esencial para el buen rendimiento de los niños en la escuela, de los estudiantes en general y de las demás personas en el ámbito laboral y cotidiano.

Al parecer la carencia de magnesio afecta principalmente a las personas que sólo consumen alimentos procesados, es decir, a quienes no ingieren habitualmente frutas, hortalizas u otros alimentos crudos o que, en general, mantienen una alimentación pobre. También es frecuente en alcohólicos y en personas con cirrosis hepática, diarreas prolongadas, mala absorción intestinal y enfermedades renales o bien están a tratamiento diurético o han sufrido una intervención quirúrgica.

Asimismo, las embarazadas y las personas que realizan grandes esfuerzos físicos, ya sea por razones deportivas o laborales, también se encuentran expuestas a sufrir carencias de este mineral.

Su ausencia se refleja por la aparición de variados síntomas: hipertensión, alteraciones gastrointestinales, trastornos menstruales, debilidad muscular (acompañada de calambres, espasmos, tirones, temblores, entorpecimiento y hormigueo), fatiga, somnolencia, convulsiones, depresión, astenia, pérdida de apetito, náuseas, deterioro de la capacidad intelectual (confusión, desorientación, alteraciones de la conducta, etc.), estreñimiento y mayor probabilidad de formar perniciosos depósitos de calcio en riñones, vasos sanguíneos y corazón. También aumenta el riesgo de padecer accidentes cardiovasculares.

Las necesidades medias diarias de magnesio son de aproximadamente 0’0067 gramos por kilogramo de peso corporal. Esta cantidad debe ser el aporte mínimo, y a condición de estar en consonancia con los otros elementos de la llamada tétrada catiónica (potasio, sodio y calcio). Además, debe administrarse en la alimentación; de otro modo no surtiría ningún beneficio ya que no sería absorbido y se arrastraría junto con las heces.

El Magnesio en los alimentos

Hay alimentos que, de por sí, son muy ricos en magnesio. Las fuentes más conocidas de magnesio son el cacao, las semillas y frutas secas, el germen de trigo, la levadura de cerveza, los cereales integrales, las legumbres y las verduras de hoja. También se encuentra, pero en menor cantidad, en carnes, lácteos y frutas.
La sal marina sin refinar también aporta una importante cantidad de este elemento.

Los frutos secos son un recurso muy bueno para encontrar un aporte de este elemento. Por cada 500 gramos de almendras secas sin cáscara nuestro organismo recibe 1.225 miligramos de magnesio, casi el doble que si se consumen con cáscara. Las avellanas tienen unos 835 miligramos sin cáscara y cerca de 384 antes de ser peladas. Descascarillados, el aporte de los pistachos, las nueces y los cacahuetes también se sitúa en los 800 miligramos. Esta cantidad también baja si se comen con piel; 358 de los pistachos, 190 de las nueces y 682 de los cacahuetes.

Entre las frutas, destaca el aporte de los albaricoques (llegan a los 281 miligramos de magnesio por cada 500 gramos de fruta). También superan los 200 miligramos los dátiles al natural. En el lado opuesto están, por ejemplo, los higos, que apenas llegan a los 90 miligramos.

Las verduras son la otra fuente primordial para cubrir las carencias. Las espinacas crudas aportan casi 400 miligramos, un poco más que la remolacha y los cardos. El siempre dispuesto perejil también contiene una buena dosis, pero su presencia como condimento hace que por sí sólo sea incapaz de cubrir todas las necesidades.

El agua mineral es también, en algunas ocasiones, un elemento portador de magnesio. La mayor o menor proporción dependerá de si el agua proviene de terrenos más o menos ricos en este ion.
La composición del agua debe aparecer en las etiquetas del producto, de modo que es fácil saber qué marca concreta de agua nos conviene más comprar. Además, el análisis químico en miligramos por litro tiene que explicar qué cantidad de bicarbonatos, sulfatos, cloruros, calcio y sodio posee el agua embotellada. La cantidad de magnesio suele oscilar entre uno y cuatro miligramos por litro.
Estas aguas con alto grado de cloruro de magnesio tienen una acción específica contra algunas dolencias debidas a contracciones musculares, y son de gran ayuda contra el estreñimiento.

La población de los países desarrollados está acostumbrada a consumir harinas blancas en todos los productos de panadería y pastelería, así como en las variedades de pasta de tipo italiano. El aporte de magnesio, sin embargo, es mucho mayor en aquellas otras harinas que tienen procedencia animal.
La harina de huesos es mucho más rica en este mineral que la elaborada a partir de los cereales. La razón, es bien sencilla. Más del 60% del magnesio del hombre y de los animales se encuentra repartido entre el esqueleto y los dientes. La harina de huesos de ternera pulverizados contiene, además, cantidades importantes de fósforo, calcio y otros elementos minerales.

La refinación de alimentos produce una perdida entre el 85 - 99 % de magnesio y la cocción produce un 50 % de pérdida.
La aplicación de calor a las comidas elimina una cantidad considerable de cloruro de magnesio. Es preferible, por tanto, comer los alimentos crudos (donde abunda es en los vegetales, frutas y verduras). Todos los procesos tampoco destruyen igualmente las reservas del mineral; el tostado no es tan perjudicial como la ebullición.

Antes los alimentos eran más ricos en Magnesio ya que los agricultores utilizaban estiércol animal. Ahora con los abonos químicos los alimentos lo contienen en menor cantidad.

La necesidad diaria de este mineral, se cubre consumiendo alguna de las siguientes comidas:

• Una taza de chocolate con leche, y tres rebanadas de pan integral.
• Una porción de carne acompañada de ensalada verde
• Una taza de legumbres cocidas
• Una banana de tamaño grande.

Alimentos ricos en Magnesio

Alimentos	mg en porcion de 100 g
Pepitas de girasol	387
Almendras sin cáscara	258
Avellana sin cáscara	258
Caracoles	250
Germen de trigo	250
Soja en grano	240
Longaniza	200
Cacahuete sin cáscara	174
Garbanzos. Judías blancas, pintas	160
Pistacho	158
Trigo, grano entero	147
Cacao en polvo, azucarado. Harina integral. Nueces sin cáscara	140
Calamares y similares	139
Piñones sin cáscara	132
Turrones y mazapanes	129
Guisantes secos	123
Leche de vaca desnatada en polvo	117
Chocolate amargo con azúcar	107
Arroz integral	106
Chocolate	100
Percebes	94
Pan integral	91